Геморрагический инсульт: симптомы, лечение, точная диагностика

 

 

Геморрагический инсульт — это тяжелое, опасное для жизни заболевание, которое развивается из-за внезапного кровоизлияния в ткань мозга. Эта патология представляет собой одну из самых тяжелых форм острого нарушения мозгового кровообращения.

Причины и механизм развития геморрагического инсульта

Факторами, из-за которых происходит разрыв сосудистой стенки и кровоизлияние, могут быть первичные и вторичные заболевания артерий головного мозга. Первичные заболевания изначально развиваются в одном или нескольких сосудах мозга, они не являются следствием каких-либо других болезней и часто представляют собой врожденные изменения. Вторичные патологии артерий мозга появляются на фоне других болезней, таких как сахарный диабет или системная красная волчанка.

Наиболее частыми первичными факторами могут быть:

• аневризматическое расширение — участок, где из-за слабости сосудистой стенки или последствий перенесенной травмы артерия становится шире и хуже приспосабливается к повышению артериального давления или другим изменениям сосудистого тонуса;

• сосудистая мальформация — врожденное нарушение строения сосуда, которое проявляется формированием “сосудистых клубочков” с полостями различного размера;

• другие врожденные аномалии артериальных сосудов мозга.

К вторичным причинам, которые могут привести к изменениям сосудов мозга и их разрыву, относятся:

• артериальная гипертензия, особенно плохо поддающаяся лечению;

• атеросклеротическое поражение сосудистой стенки;

• васкулиты — воспалительные изменения в стенке сосудов;

• тромбозы внутричерепных вен, которые влекут за собой кровоизлияние;

• болезни, проявляющиеся патологией свертывающей системы (заболевания крови, печени);

• бесконтрольный прием препаратов, влияющих на свертывание крови (антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков);

• выраженные метаболические нарушения, развивающиеся при длительных тяжёлых заболеваниях.

Самая частая причина геморрагического инсульта у пациентов пожилого возраста — артериальная гипертензия — это около 80% “сосудистых катастроф”. Второе место занимает атеросклероз.

В возрастных группах до 40 лет среди причин развития геморрагического инсульта преобладают врожденные локальные расширения сосудов (аневризмы) и мальформации.

Из-за различия причин заболевания в разных возрастных группах на первое место выходит ранняя и максимально точная диагностика патологии. На нашем сайте вы сможете найти исчерпывающую информацию о методах выявления факторов риска развития инсульта, а также узнать в каких центрах они проводятся.

Виды внутричерепных кровоизлияний

В зависимости от расположения сосуда, из которого произошло излитие крови, данный вид инсульта разделяют на:

• паренхиматозное кровоизлияние, характеризующееся образованием гематомы внутри головного мозга или геморрагического пропитывания нервной ткани;

• субарахноидальное, возникающее при скоплении крови между паутинной и мягкой оболочками мозга.

При паренхиматозном кровоизлиянии в зависимости от калибра и локализации сосуда может происходить прорыв крови в желудочки мозга. Такие инсульты часто характеризуются крайне тяжёлым течением и потерей относительно большого количества крови.

Что происходит при инсульте

Независимо от причины развития геморрагического инсульта, механизм поражения клеток головного мозга одинаков. Патологическое действие имеет несколько направлений:

1. Нарушение питания тканей — благодаря тому, что головной мозг получает кровь из нескольких магистральных сосудов, этот эффект частично компенсируется.

2. Механическое повреждение из-за того, что кровь выходит из сосуда под давлением и “раздвигает” ткани.

В случае паренхиматозного поражения и формирования гематомы в большей степени выражен второй путь, в результате чего происходит нарушение связи между клетками мозга. Геморрагическое пропитывание — это относительно равномерное распространение крови между тканевыми структурами мозга, поэтому клиническое течение такого кровоизлияния более благоприятное.

При субарахноидальном кровоизлиянии (САК), есть пространство, в которое попадает кровь. По этой причине механическое повреждение меньше,чем при формировании гематомы, но кровопотеря и нарушение питания ткани мозга могут быть выраженными.

Кровоизлияние в мозг (каким бы легким оно ни казалось изначально) — это состояние, требующее проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий. Назначение корректного лечения возможно только после проведения нейровизуализации, то есть магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

На нашем сайте вы сможете получить достоверную информацию о действующих в этом месяце скидках и акциях в различных диагностических центрах на исследование головного мозга. А также узнать где возможно проведение осмотра в ночное время, если это необходимо.

Проявления геморрагического инсульта

Симптомы и признаки геморрагического инсульта очень разнообразны, зависят они от:

• локализации процесса;

• распространенности поражения;

• объема и продолжительности кровопотери;

• степени отека ткани мозга и повышения внутричерепного давления.

Чем короче период от начала заболевания до оказания квалифицированной помощи пациенту, тем меньше осложнений и лучше прогноз. Чтобы не потерять время, необходимо знать общие признаки инсульта:

• внезапная слабость в руке/ноге;

• онемение половины лица, руки/ноги с одной стороны;

• впервые возникшая асимметрия лица;

• нарушение речи;

• резкое снижение зрения на один глаз или слепота;

• беспричинная потеря сознания, особенно в сочетании с предыдущими симптомами.

При возникновении любого из симптомов на фоне полного благополучия, необходимо в кратчайшие сроки провести точную диагностику в условиях специализированного медицинского учреждения.

Всю доступную информацию о ближайших медцентрах, в которых возможно проведение срочной компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, возможно получить по телефону +7 (812) 223-44-95.

Разные виды геморрагического инсульта могут протекать по-разному, однако у них есть и общие черты. Заболевание часто характеризуется:

• резким началом;

• быстрым ухудшением состояния;

• потерей сознания;

• развитием во второй половине дня, на пике физической или эмоциональной нагрузки.

Учитывая особенности течения заболевания, самым важным фактором благополучного исхода является время. Это значит, что не стоит ждать, когда состояние улучшится, следует срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Провести своевременную и точную диагностику этого заболевания возможно, набрав номер телефона +7 (812) 223-44-95. Наши сотрудники помогут в кратчайшие сроки подобрать медицинский центр, отвечающий вашим запросам: ближайшее расположение, квалификация специалистов, качество диагностических аппаратов, стоимость исследования и наличие действующих акций.

Проявления геморрагического инсульта

Все проявления патологии головного мозга принято разделять на несколько групп:

1. Общемозговые симптомы.

2. Очаговая симптоматика.

3. Признаки поражения менингеальных оболочек.

Общемозговые симптомы

К общемозговой симптоматике относится:

• Головная боль большой интенсивности, которая возникает резко и сопровождается головокружением. Некоторые пациенты описывают ее как “удар по голове”. Она не прекращается самостоятельно и не купируется обезболивающими препаратами. Нередко САК сопровождается только этим симптомом.

• Рвота без предшествующей тошноты, причиной которой является отек мозга и повышение внутричерепного давления.

• Потеря сознания с последующим развитием коматозного состояния. Этот симптом может быть единственным проявлением геморрагического инсульта. Важно, чтобы с пациентом находился человек, который видел произошедшее.

• Оглушенность, беспричинная сонливость. Однако нередко на начальном этапе развития геморрагического инсульта наблюдается повышенная эмоциональная и двигательная возбудимость, которую затем сменяет заторможенность.

• Признаки нарушения функционирования вегетативной нервной системы: холодный пот, чувство жара, сухость во рту.

• Повышение температуры тела до высоких значений может наблюдаться в тяжёлых случаях.

Очаговая симптоматика

Очаговые проявления — это группа симптомов, характеризующаяся рядом специфических неврологических признаков, возникающих в зависимости от локализации очага поражения.

Самыми частыми очаговыми проявлениями являются:

• слабость в руке/ноге/половине туловища, вплоть до паралича;

• нарушение движения мимической мускулатуры, из-за чего не поднимается веко, опускается угол рта и “парусит” щека при выдохе;

• нарушение чувствительности кожи;

• патология речи, зрения, слуха;

• расходящееся косоглазие;

• нарушение глотания;

• пространственная дезориентация различной степени выраженности — пошатывание, наклон и поворот в сторону при ходьбе, невозможность принятия вертикального положения тела.

Иногда по характерным очаговым проявлениям можно предположить локализацию патологии:

• При расположении очага в лобной доле характерными симптомами могут быть насильственный поворот головы и глаз пациента в сторону кровоизлияния. Часто развивается так называемая “лобная психика”, которая проявляется неадекватной оценкой состояния здоровья, снижением критики своих поступков.

• О локализации гематомы в височной доле может свидетельствовать ранние эпилептические припадки.

• Гематомы теменно-затылочной локализации иногда могут иметь скудную симптоматику и выявляться случайно при КТ или МРТ головного мозга, что говорит о важности методов нейровизуализации.

• Геморрагический инсульт в стволе мозга часто проявляется нарушением дыхания и сердцебиения.

• Поражение мозжечка характеризуется потерей сознания, рвотой, выраженным головокружением и нарушением координации.

Следует отметить, что данные клинические проявления возможно увидеть при небольших размерах гематомы. При её значительных размерах происходит быстрое нарастание отёка мозга и состояние пациента становится настолько тяжёлым, что определить очаговый симптомы становится невозможно.

Менингеальные симптомы

Признаки раздражения оболочек мозга могут возникать при паренхиматозном кровоизлиянии из-за отёка мозга, но они более характерны для субарахноидального кровоизлияния.

Наиболее типичными признаком является ригидность мышц затылка, когда пациент не может прижать подбородок к грудной клетке в положении лежа.

Если во время проверки ригидности пациент сгибает ноги в коленях — это еще один признак раздражения оболочек мозга, который называют симптомом Брудзинского.

Осложнения геморрагического инсульта

Наиболее частым осложнением нетравматического кровоизлияния являются эпилептические приступы. Их разделяют на ранние, возникшие в первую неделю после инсульта, и поздние, развившиеся спустя 7 дней после сосудисто-мозговой катастрофы.

На тяжёлое заболевание, угрожающее жизни, организм человека отвечает системной воспалительной реакцией — повышением температуры тела, изменениями в анализах крови. Такое осложнение может свидетельствовать об ухудшении состояния пациента. Тогда врач предполагает увеличение очага кровоизлияния или присоединение инфекции.

Последствием сохранения лежачего положения может быть развитие тромбоза глубоких вен ног, что повлечет за собой развитие других, не менее опасных, заболеваний.

Также к осложнениям относят декомпенсацию сердечной деятельности, которая может проявляться в развитии различных аритмий, кардиомиопатий, застойной пневмонии.

Из-за поражения ткани мозга может происходить нарушение памяти и умственной деятельности.

Диагностика геморрагического инсульта

Для того, чтобы человек без медицинского образования смог вовремя заподозрить начальные признаки инсульта у родственника или знакомого, разработаны специальные рекомендации.

Тест “Лицо-рука-речь” подразумевает обнаружение наиболее типичных признаков патологии:

1. Выявление асимметрии лица.

2. Пациенту нужно вытянуть перед собой две руки. Если одна из них непроизвольно опускается, то есть вероятность сосудистой катастрофы.

3. Пациента просят назвать свои ФИО, адрес, пору года для определения нарушения речи и ориентации человека в пространстве и времени.

Существуют упрощенные варианты тестов, например, УЗП — улыбнуться, заговорить и поднять руки. При заметных отклонениях в этих действиях следует принимать экстренные меры по доставке пациента в стационар, то есть вызывать бригаду скорой помощи.

Перед проведением эффективного лечения врачу необходимо ответить на два вопроса:

1. Есть ли инсульт?

2. Если да, то какой это вид инсульта развился?

Определение характера поражения головного мозга возможно только при проведении КТ или МРТ — без этих высокоточных методов исследования диагностика инсульта является неполноценной.

Выделяют признаки, которые с большей вероятностью свидетельствуют о возникновении геморрагического инсульта:

• У пациента ранее диагностировалась артериальная гипертензия. При этом лекарства не оказывали должного эффекта или человек их не принимал.

• Ухудшение состояния связано с пиком физической активности или эмоционального перенапряжения.

• Резкое и значительное ухудшение самочувствия с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой.

Для субарахноидального кровоизлияния выделены несколько иные признаки, среди которых:

• Молодой возраст пациентов.

• Часто первичный симптом — сильная головная боль.

• Незначительная выраженность очаговой симптоматики.

Часто важной отличительной особенностью геморрагического инсульта от ишемического является нарастание нарушения сознания при неизменной двигательной и чувствительной патологии. Это может быть признаком увеличения гематомы.

Дифференциальная диагностика жизненно важна, потому что лечение разных видов инсульта может кардинально отличаться.

Инструментальная диагностика

Компьютерная томография является “золотым стандартом” для определения кровоизлияния в мозг. Это исследование отличается своей доступностью, информативностью и небольшим временем сканирования.

КТ, проведенное в первые часы заболевания, поможет врачу установить точный диагноз и назначить корректное лечение.

Если причиной повреждения сосуда стала мальформация, то для ее выявления с помощью КТ необходимо введение контрастного препарата. Магнитно-резонансное сканирование без особых проблем позволит установить локализацию патологически измененных сосудов без парамагнитного усиления.

МРТ обладает большей чувствительностью к мелким очагам кровоизлияния и помогает более точно определить стадию процесса. Однако для того, чтобы уточнить геморрагическую природу инсульта, МР-сканирование нужно делать спустя 24 часа от начала заболевания. Даже спустя много лет после сосудистой катастрофы при проведении МРТ головного мозга будет выявлена патология.

Так как МРТ более детально показывает структуры головного мозга, то для определения первопричины геморрагического инсульта этот вид томографии предпочтителен.

У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, поэтому перед их проведением рекомендуется осмотр специалиста — врача-невролога.

Так как от времени начала лечения зависит дальнейшее благополучие пациента, то первичную диагностику проводят с помощью компьютерной томографии. Позже, после начала необходимой терапии или хирургического лечения, МРТ поможет уточнить причину инсульта.

Лечение геморрагического инсульта

После выявления признаков инсульта родственникам или знакомым необходимо оказать пострадавшему неотложную помощь, которая заключается в:

• расположении человека на правом боку (особенно при рвоте) для профилактики попадания содержимого желудка в дыхательные пути;

• приподнятии верхней половины тела приблизительно на 30 градусов;

• измерении артериального давления и помощи в принятии лекарства при повышенном АД (в данном случае не следует давать медикаменты, которые нужно запивать водой, потому что инсульт может сопровождаться нарушением глотания);

• организации оптимального доступа воздуха, то есть ослаблении воротничка, галстука, ремня и освобождении от стесняющей одежды.

По приезде бригады скорой помощи любая информация о заболевании поможет правильной диагностике. Для этого нужно рассказать медикам о:

• времени начала заболевания;

• характере развития патологии: резко или постепенно ухудшалось состояние;

• симптомах, с которых началась болезнь;

• признаках инсульта, возникших позже;

• хронических заболеваниях (особенно тех, которые могли быть причиной развития сосудистой катастрофы);

• постоянном приеме лекарственных средств;

• цифрах артериального давления (если оно было измерено).

Медицинскому работнику следует рассказать всё, что происходило с пострадавшим.

Общие принципы лечения

После поступления в стационар невропатолог проводит оценку тяжести состояния, после чего определяет, нужно оперировать пациента или лучше лечить его консервативно.

Многие врачи сходятся во мнении, что самыми опасными являются 3-и сутки после сосудистой катастрофы, а стабилизация состояния наступает на 5-7-14 день в зависимости от тяжести патологии.

Независимо от вида инсульта лечение начинается с:

• Соблюдения постельного режима.

• Исключения любого физического напряжения. С этой целью могут назначаться слабительные препараты и другие симптоматические средства, например, противокашлевые при сильном сухом кашле.

• Организации ухода за пациентом для профилактики инфекционных осложнений и пролежней.

• Адекватного питания в зависимости от уровня сознания: если больной может глотать самостоятельно, он питается щадящей пищей через рот, если не может — через зонд.

• Назначения препаратов, регулирующих свертываемость крови. Это необходимо для остановки кровотечения или профилактики его повторного развития.

• Применения нейропротекторов — медикаментов, уменьшающих “страдание” клеток мозга от кислородного голодания.

Лекарственные препараты назначаются только в том случае, когда они необходимы и не противопоказаны.

Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния пациент должен находится в стационаре не менее месяца. Лечение состоит из:

• Контроля артериального давления и его снижения с помощью медикаментов при необходимости.

• Назначения препаратов, купирующих головную боль, возбуждение.

• Нормализации дыхания и метаболических нарушений.

• Снижения внутричерепного давления путём назначения осмотических диуретиков и поднятия головного конца кровати на несколько недель.

• Проведения терапевтических мероприятий для предотвращения осложнения в виде спазма мозговых сосудов, то есть профилактики ишемических нарушений.

Опасность САК заключается в том, что многие пациенты обращаются к врачу только спустя некоторое время после начала патологии. Поэтому лечение может проходить с меньшей эффективностью.

Ведение пациентов с внутримозговым кровоизлиянием

Геморрагический инсульт — это состояние, требующее экстренной диагностики, адекватного лечения и наблюдения.

Для этого необходимо:

1. Проводить постоянный мониторинг состояния пациента, особенно в первые дни после начала заболевания: контроль дыхания и показателей состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Контролировать цифры артериального давления. Их часто не снижают до нормального уровня, чтобы не ухудшить кровоснабжение мозга и не спровоцировать спазм сосудов.

3. Назначение гипогликемических препаратов — почти у половины пациентов происходит повышение уровня глюкозы крови.

4. Использование жаропонижающих препаратов. Повышение температуры тела влечет за собой усугубление отека мозга, повышение внутричерепного давления и может привести к значительному ухудшению общего состояния пациента.

5. Проведение симптоматической терапии и лечения осложнений.

Реабилитация после геморрагического инсульта

Восстановление постинсультных пациентов — это важный этап улучшения качества жизни человека. Проведение этих мероприятий помогает устранить имеющиеся расстройства движения и чувствительности.

Медицинская реабилитация должна быть:

• индивидуальной — разработанной для конкретного пациента;

• своевременной — начинаться как можно раньше;

• адекватной — зависеть от состояния пациента и его возможностей;

• этапной — постепенное медленное усложнение упражнений и увеличение разнообразия методов реабилитации;

• длительной;

• комплексной — для большей эффективности задействуют максимально возможные методы реабилитации для воздействия на организм человека с разных сторон;

• преемственной — при переходе пациента из одного лечебного учреждения в другое восстановительные мероприятия должны продолжать друг друга.

Главным критерием начала восстановительных мероприятий при геморрагическом инсульте является не только нормальная гемодинамика (АД, ЧСС), но и обратное развитие изменений в мозге (например, признаки уменьшения отека мозга).

Самым важным фактором, влияющим на качество восстановления, является активное участие пациента в процессе реабилитации.

Переход к более сложным упражнениям производится только при соблюдении контроля за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента.

Реабилитация в реанимационном отделении

Спустя 12-24 часа после сосудистой катастрофы уже возможно проведение восстановительных мероприятий. Перед их началом проводится тест по оценке самостоятельного глотания, после чего выбирается способ кормления пациента.

Следующие методы реабилитации используют в острейший период инсульта:

• Лечение положением. Следует приблизительно раз в два-три часа менять положение головы/руки/ноги пациента, а также поворачивать на бок (если состояние это позволяет). Для того, чтобы удерживать человека в определенном положении используют валики или подушки.

• Вертикализация — придание пациенту вертикального положения. Это может происходить пассивно (с помощью функциональной кровати или стола), пассивно-активно и активно. Однако для проведения этого метода реабилитации необходимо удостовериться о стабильности системы кровообращения. Чаще вертикализация начинается в неврологическом отделении.

• Дыхательная гимнастика может проводится различными способами в зависимости от состояния пациента: вибрация с помощью рук на выдохе, в положении, облегчающем дыхание, контактное дыхание (стимулирование при прикосновении рук к грудной клетке) и другие.

• Лечебная гимнастика включает помощь в восстановлении не только крупных мышц конечностей, но и мышц шеи, глаз. На начальном этапе проводится пассивная гимнастика, когда сгибание/разгибание пальцев, рук и ног пациенту проводит квалифицированная медсестра ЛФК.

Также в этот период активно применяется физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, магнито-лазеротерапия, рефлексотерапия, электростимуляция, дарсонвализация и другие методы.

Реабилитация в остром периоде

На этом этапе (от 24 часов до 3 недель) значимую роль играет поддержание достигнутого эффекта и улучшение переносимости нагрузки. С этой целью применяют такие методы, как:

• лечение положением;

• массаж, который приравнивается к пассивной гимнастике;

• дыхательная гимнастика;

• активная вертикализация при отсутствии противопоказаний (при необходимости с использованием средств дополнительной опоры);

• механотерапия;

• тренировки на циклических тренажёрах.

В этот период восстановления проводится активная коррекция речевых нарушений с привлечением логопедов.

Реабилитация в раннем восстановительном периоде

Этот этап начинается с 21 дня от начала заболевания и длится до полугода.

Раннее восстановление может проходить в реабилитационных центрах, поликлиниках или на дому. Самостоятельное выполнение упражнений возможно только при их правильном исполнении и отсутствии необходимости постоянного контроля за пациентом. Поэтому все упражнения на дому подбираются строго индивидуально.

Период ранней реабилитации должен быть продолжением стационарного этапа восстановления. Сейчас большее внимание уделяется бытовым навыкам: их возобновлению или обучению возможным альтернативам. Не менее важной является помощь в социальной адаптации человека.

Реабилитация в позднем восстановительном периоде

Этот этап продолжается от полугода до года после инсульта, а иногда и дольше (при стойких изменениях). Реабилитация в позднем восстановительном периоде подразумевает подготовку пациента к максимальной самостоятельности, которую он может достичь.

Помимо физической реабилитации, продолжается работа по социальной адаптации и восстановлению профессиональных навыков или переориентации.

Большинство специалистов указывают на положительное влияние трудотерапии, особенно работе, связанной с землей.

В этом периоде человеку может понадобиться психологическая поддержка, поэтому проводится психотерапевтические консультации.